广州专业律师答擅自改变约定移动防范措施的责任

　　案情简介

　　案件来源：（2021）上海0110民初11070号案件介绍：陈某1是原告的母亲。2016年4月18日，陈某1至被告处护理养老。双方签订了《上海市养老服务合同》，约定被告对陈某1的服务项目进行全面护理，并明确了相关护理项目（其中，移动是帮助轮椅使用的最高级别）。2016年7月19日，被告知原告陈某1在养老院上厕所时摔倒。后来，陈某1被送往杨浦区中心医院治疗，并被诊断为双侧股骨远端骨折。后来，陈某1于2016年7月26日因抢救无效宣布临床死亡。

　　法院发现：2016年4月18日，被告作为甲方（服务机构），陈某1作为乙方（服务对象），原告作为丙方（担保人）签订《上海市养老服务合同》。合同第二条规定，服务期限为2016年4月18日至2017年4月17日。第三条规定，乙方应向甲方支付3300元/月的服务费，其中床位（托管）费为1250元/月，护理费为1600元/月。伙食费为450元/月。第十一条规定，甲方未按合同约定提供服务，给乙方造成损失的，应当予以赔偿。

　　附件1《首次服务项目确认表》规定，护理等级为重度护理，厕所排泄项目的检查项目为D更换尿布，E清洁皮肤，移动项目的检查项目为E协助使用轮椅。

　　附件2《首次入住健康介绍》中的既往疾病介绍和现有疾病介绍均为胃溃疡、骨质疏松，另外疾病为小脑钙化。2016年7月19日上午9时10分左右，陈某1提出需要上厕所。因为陈某1当天拒绝使用移动厕所，被告护士帮陈某1上室内厕所上厕所。走路时，陈某1双腿软膝跪地，护士立即将陈某1抱上床检查双腿，并通知护理院医生。后来，原告接到被告的通知，并于当天上午11时40分左右与被告工作人员一起推轮椅，将陈某1送往杨浦区中心医院治疗。陈某1被诊断为双侧股骨干远端骨折、小脑萎缩和子宫切除术。2016年7月26日，陈某1因抢救无效被宣布临床死亡。

　　我院认为，首先，根据《上海市养老服务合同》附件1《首次服务项目确认表》，双方已明确约定陈某1的护理等级，即为重度护理。被告应为陈某1提供装饰性沐浴、穿（脱）衣、厕所排泄、移动、物品整理、膳食、洗涤等服务。因此，可以认为陈某1的生活自主性非常薄弱。在厕所排泄方面，被告应提供更换尿布，清洁皮肤，移动应提供协助使用轮椅，与被告陈1摔倒过程相比，被告护士没有给陈1穿尿布，协助陈1移动也改为协助行走，协助行走也没有完全履行义务确保陈1的安全，最终导致陈1摔倒骨折。因此，被告违反了合同约定的行为和事实，导致陈1的身体受损。

　　其次，广州专业律师结合上海市医学会发布的《医疗损害鉴定意见》（2019）上海市0110民初16680号原告起诉杨浦区中心医院医疗损害责任纠纷案件，可以看出陈某1是一名老年妇女，小脑萎缩多年，骨科大手术后肺栓塞的概率很高。

　　此外，结合陈某1的相关临床表现，陈某1系肺栓塞死亡的可能性较大，其基本疾病是陈某1死亡的主要原因。因此，被告的违约行为导致陈某1骨折，与陈某1的最终死亡有一定程度的因果关系。考虑到杨浦区中心医院对其医疗过错向原告承担了30%的赔偿责任，考虑到陈某1还有其他基本疾病，我院认为被告应对原告主张的医疗费用承担全部赔偿责任，我院酌情确认死亡赔偿金和丧葬费。判决结果：被告上海市杨浦区某老院应当自判决生效之日起十日内赔偿原告医疗费42802.77元，死亡赔偿金29万元，丧葬费13074元。

 

　　案例分析

　　广州专业律师分析《民法典》第1172条两人以上分别侵权造成同一损害，能确定责任大小的，各自承担相应责任；如果责任大小难以确定，平均责任。本案发生前，原告在起诉被告养老机构前，以医疗事故为由起诉陈某1的医院，认为其过错导致医疗事故导致陈某1死亡。

　　后来法院委托鉴定机构对上海市杨浦区中心医院对陈某1的诊疗过程中是否存在医疗过错，过错是否构成医疗损害。如果构成医疗损害，医疗过错的责任程度将得到鉴定。鉴定结果显示，医院在医疗活动中对骨科手术并发症的认识和鉴别诊断不足的医疗过错，与陈某死亡的人身损害结果有一定的因果关系。参照《医疗事故分级标准(试行)》，陈某1的人身医疗损害等级为一级甲等。本案医疗损害医生的责任程度为次要责任。后法院判决医院承担30%的责任。

　　参照《医疗事故分级标准(试行)》，陈某1的人身医疗损害医生的责任程度为一级甲等。本案中，陈某1骨折，与陈某1最终死亡有一定程度的因果关系，陈某1骨折与被告护理有直接因果关系，因此养老机构承担责任。陈某1死亡是一起多因果案件，即医院治疗过错、养老机构违约过错、陈某1自身疾病共同引起的，责任由法院根据各自的过错责任确定。

　　《上海市养老服务合同》附件1《首次服务项目确认表》以上海市质量监督管理局发布的《养老机构设施和服务要求》为依据，对养老机构的基本设施要求、服务要求和管理要求作了详细规定。许多养老机构根据本指南的要求制定了相关法律文件。其中，《第一服务项目确认表》是其中一份非常重要的表格。表格是养老机构根据老年人入住时对各项指标进行评估的分项结果，包括进食、上厕所排泄、移动、压疮护理等十余个项目。养老机构根据上述项目确定护理等级，确认表也是未来发生争议的重要依据，作为法院判断养老机构是否履行职责的重要依据。因此，建议养老机构在老年人入院时仔细评估，而不是简单甚至通过现场评估，以至于在确认表中随意打钩，导致未来争议的不利影响。

　　此外，在本案中，确认表显示：在厕所排泄方面，养老机构应提供更换尿布，清洁皮肤，移动应提供协助使用轮椅，实际上，养老机构护理人员不给老年人穿尿布，协助老年人移动也改为协助行走，协助行走不完全履行义务，确保老年人安全，最终导致老年人摔倒骨折，承担相应责任。因此，养老机构在第一次服务项目确认表后，在日常实际工作中，不断培训护理人员，要求护理人员严格按照确认表中的服务内容服务，不得擅自改变服务内容，如需要改变确认表中的一项或多项服务标准，与老年人或其家属签订变更项目确认书后进行实际操作。