白云区有名的律师解析意外伤害不确定保险赔不赔

　　受益人作为被保险人投保意外死亡和意外伤害保险，被保险人死亡是否属于意外伤害不确定，受益人尽可能证明，保险公司没有有效证据证明被保险人死亡不属于意外伤害，被保险人死亡不是猝死，不构成保险责任豁免。受益人拖延报告索赔，无法查明被保险人死亡的原因，受益人有过错，但不构成重大过失。白云区有名的律师看法院决定保险公司按一定比例支付受益人意外死亡保险金。

　　基本案情

　　张和王是夫妻。2019年6月20日，张作为投保人，王作为被保险人，在保险公司投保安心保险，附加意外伤害保险，其中安心保险意外死亡保险金额1万元，附加意外伤害保险基本保险金额1万元，死亡保险受益人为张。同日，张收到了保险合同。

　　安心保险，附加意外伤害保险条款包括:

　　1.1保险责任：被保险人因意外伤害而在意外伤害发生之日起180日内死亡的，安心保险支付意外伤害保险金1万元，附加意外伤害保险按基本保险金额支付意外伤害保险金，合同终止；

　　2.1责任免除：因下列情形导致被保险人意外死亡的，不承担支付意外死亡保险金的责任：（10）猝死；猝死的认定以医疗机构的诊断或公安、司法机关的鉴定和合格的鉴定机构出具的鉴定报告为准；

　　4.2保险死亡通知：请在知道保险事故发生后10日内通知；

　　4.3保险申请:意外死亡保险申请，(4)其他与确认保险事故性质、原因等有关的证明材料。

　　2020年8月23日，某派出所出具证明，称2020年8月23日上午10时26分，王在酒店某房间被发现躺在床上死亡。经公安机关现场调查和尸表检查，排除他人暴力死亡，不构成刑事案件，家属不要求死体解剖检查。2020年8月24日，王的尸体被火化。2020年8月23日某医院急救车出发记录显示，王的急救情况为过度饮酒，心脏病史。2020年8月22日晚，某酒店电梯间的视频显示，王进出电梯的行动无异常。

　　2020年12月11日，张向保险公司报案。2020年12月16日，张向保险公司申请保险理赔。2021年1月11日，保险公司向张发出理赔决定，以被保险人事故不符合保险合同条款约定的意外伤害解释为由，拒绝按意外伤害支付意外死亡保险金，按安心条款支付非意外死亡保险金8372元，按附加两全条款支付疾病死亡保险金1484元。

　　裁判结果

　　一审法院认为，王某的死亡是否属于意外伤害尚不确定。张某与保险公司对举证责任有争议的，应当对保险公司作出不利解释。保险公司没有有效证据证明王某的死亡不属于意外伤害。根据保险条款的解释，猝死的认定以医疗机构的诊断或公安、司法机关的鉴定和合格鉴定机构出具的鉴定报告为准。王某的死亡不是猝死，不符合保险条款中的责任豁免。在王死亡三个多月后向保险公司报告了索赔。报告时，王的尸体已经火化，无法查明死亡原因。张未按照《保险法》和《保险条款》的规定及时通知保险公司发生保险事故的过错，但不构成重大过失。法院决定保险公司按照70%的比例支付张的保险金，保险公司已支付的其他保险金应扣除。第一审保险金应扣除。

　　保险公司不服一审判决，提出上诉。

　　二审法院认为：张提供了相关证据，完成了初步证明责任的法律要求，保险公司应对王死亡不属于意外伤害承担证明责任，一审法院以双方对证明责任争议为由认定保险公司不利解释，没有法律依据，但分配证明责任正确。保险公司主张不同意尸检，三个月以上延迟索赔，导致保险公司对王死亡原因不能认定构成重大过失，张不同意尸检行为符合人性，行为和三个月以上，两者确实影响了王死亡原因，应承担一定的民事责任，但保险公司主张张张构成重大过失，现有证据不足。二审判决：驳回上诉，维持原判决。
 

　　律师解读

　　本案涉及被保险人未及时报告保险事故的理赔。当事故原因无法确定时，保险人是否承担保险责任。

　　根据《中华人民共和国保险法》第二十一条的规定和保险条款保险死亡通知：请在知道保险事故发生后10天内通知的规定，张应在王死亡后10天内通知保险公司，以便保险公司尽可能查明保险事故的原因，确定是否符合保险索赔的要求。张不同意对王进行尸检，在王死亡三个多月后向保险公司报告，王的尸体已经火化，客观导致王死亡原因无法查明，在这种情况下，两审法院结合案件的实际情况，分析了具体情况。

　　首先，白云区有名的律师根据保险条款和保险类型的解释，意外伤害是指遭受外来、突发、非故意、非疾病伤害的客观事件。在这种情况下，王的死亡可以确定为紧急和非故意的两个因素。不确定的是外来和非疾病的两个因素。张和保险公司对王是否属于意外死亡负有举证责任存在分歧和争议。一审认为，由于保险条款是保险公司提供的格式条款，根据《中华人民共和国民法典》第四百九十八条的规定，应当对保险公司作出不利解释，即保险公司有举证证证明王的死亡不是由外部因素或疾病因素造成的。二审认为，双方对举证责任的争议认定没有法律依据，但分配的举证责任正确。在这种情况下，保险公司提交的急救车出车记录显示，王的急救情况为过度饮酒、心脏病史。提交的王的既往病史显示他死前患有高血压、心脏病等疾病。提交的派出所证明排除他人暴力死亡，这些证据不足以确认或排除王的死亡属于意外伤害，因此很难确定王的死亡是否是保险公司保险中承保的意外死亡。

　　其次，猝死是保险条款中的豁免条款。保险公司已履行提示和明确豁免条款的义务，豁免条款有效。根据保险条款的解释，猝死的鉴定以医疗机构的诊断或公安、司法机关的鉴定和合格的鉴定机构出具的鉴定报告为准。本案中没有上述诊断或鉴定，因此王的死亡不能认定为猝死，不符合保险条款中的责任豁免。

　　第三，王死后，同意尸检不是张法律规定或保险合同约定的义务。张不同意尸检的行为符合人性，没有过错。张超过三个月才报案理赔，违反了《保险法》和《保险合同》的规定，客观上无法查明王死亡的原因。张有主观过错。白云区有名的律师根据重大过失的相关解释，重大过失是指普通人可以预见不利后果，但行为人没有预见或预见，但轻信可以避免造成不利后果的过失。在这种情况下，根据普通人的理解，王没有做尸检，第二天死亡的尸体被火化。此后是否及时报案理赔不会影响保险公司的赔偿，即张没有重大过失的动机，自身过错小，保险公司主张张构成重大过失证据不足。

　　相关法条

　　《中华人民共和国保险法》第二十一条  投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。

　　第二十二条第一款  保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。

　　《中华人民共和国民法典》第四百九十八条 对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。

　　《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第二十五条  被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定,当事人请求保险人给付保险金的,人民法院可以按照相应比例予以支持。